217事故调查报告精选8篇

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217事故调查报告精选8篇

217事故调查报告篇1

一、施工单位：

xxx

二、时间：

20xx年12月25日13时30分

三、地点：

760中段西Ⅱ叉巷约550m处砼支护工作面

四、设计断面：

净断面4.4×4.5、砼支护（c20墙、帽厚度250cm）

五、作业工序：

拆模施工

六、参加调查人员：

陈琴明、苏文进、吴擢潭、何泽、陈生先、郭国林、李针玉、李南声

七、调查结果：

属爆破振动及养护时间不够（应12小时以上）造成

八、事发经过：

24日23时该队队长李南声安排：王文教、王文彬、王建安、、王金墩五人去进行砼支护，至凌晨三时半施工结束。25日13时30分安排王建安等四人去拆模（在此段时间中，隔巷有一掘进班组早班五时左右进行爆破一次）在拆模过程中，砼支护拱顶突然坍塌，造成作业人员王建安、王金墩、王文彬、不同程度受伤。

事故发生后，我矿山部及监理单位有关人员在第一时间内赶到现场，组织人员进行抢救，将受伤人员全部送往德化县医院进行救治。

九、防范措施：

1、加强施工单位监管力度，督促检查，严格按照各项作业规格认真施工，技术把关、安全把关、确保施工全过程安全和技术；

2、以该事故为典型案例，加大宣传教育，促进施工单位加强全体员工安全教育“三级教育”，提高员工个人安全意识及自我防范能力，防止人为事故的'发生；

3、加强现场日常巡检工作，发现问题、安全隐患及时排查消除，重视安全生产，纠正麻痹大意的思想，促进安全工作的发展。

20__年12月20日4时8分许，深圳市宝安区松岗街道龙大高速公路北往南方向松岗路段，发生一起轻型厢式货车与重型半挂牵引车碰撞的较大道路交通事故，造成3人死亡，1人受伤。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，市政府成立了由市安委办牵头，市监察局、市交通运输委、市法制办、市公安交警局、市总工会和宝安区政府为成员单位的事故调查组，并邀请市检察院派员参加。

事故调查组通过现场勘查、调查取证和科学分析，查清了事故发生的经过、原因和性质，在对事故原因和责任认定的基础上，提出了对有关责任单位和人员的处理建议和防范措施。

一、事故发生单位概况

（一）事故车辆情况

1、粤b/987w7号轻型厢式货车。车辆所有人:深圳市桦煜家私有限公司，使用性质:非营运，行驶证发证机关:深圳市公安局交通警察支队，检验有效期至20__年3月，该车购买了中国人民财产保险股份有限公司深圳分公司的交强险和商业保险。

该车办理了《道路运输证》，《道路运输证》号码:粤交运管深字001543559号，核发机关:深圳市交通运输委，发证日期:2010年8月6日。该车于20__年7月9日和12月7日先后进行了车辆综合性能检测和车辆二级维护，该车的综合性能检测及二级维护均在有效期内。

2、粤t/33527号重型半挂牵引车（牵引豫s/4668挂号重型平板半挂车）。车辆所有人:孔瑞庆，使用性质:货运，行驶证发证机关:广东省中山市公安局交通警察支队，检验有效期至20__年10月，该车未办理《道路运输证》，车辆二级维护在有效期内，综合性能检测已过期。该车已在中华联合财产保险股份有限公司宁德中心支公司购买了交强险，未购买商业保险。

经查，该车于20__年10月30日由福建省福鼎市长江运输发展有限公司过户至卫进德名下；20__年12月10日由卫进德过户至孔瑞庆名下，并于20__年12月18日办理了车辆《行驶证》。

3、豫s/4668挂号重型平板半挂车。车辆所有人:河南省信阳中原物流有限公司，使用性质:货运，行驶证发证机关:河南省信阳市公安局交通警察支队车辆管理所，检验有效期至20__年6月，该车未购买交强险及商业保险。

该车办理了《道路运输证》，《道路运输证》号码:豫交运管信字411501001319号；该车《道路运输证》于2012年6月8日由河南省信阳市道路运输管理局核发，车辆审验有效期至20__年6月20日，审验单位:河南省信阳市道路运输管理局。

根据孔宪恒（孔瑞庆的哥哥）供述，20__年12月初，孔宪恒在广州市林安物流园区通过中介人以67800元的价格从郑强手上购买了豫s/4668挂号重型平板半挂车，然后以86000元的价格将该车转让给孔瑞庆。

（二）事故车辆驾驶员情况

1、---，粤b/987w7号轻型厢式货车驾驶员，男，52岁，民族:汉，住址:海南省保亭黎族苗族自治县国营三道农场一区五队；驾驶证号码:---,准驾车型:a2，有效起始日期:2010年11月30日，有效期限:10年，发证机关:海南省公安厅交通警察总队；从业资格证号码:------，从业资格类别:j-货运，有效期至:20__年6月5日，发证机关:原深圳市交通局。经查，杨海君与深圳市桦煜家私有限公司签订了劳动合同。

2、李智彬，粤t/33527号重型半挂牵引车（牵引豫s/4668挂号重型平板半挂车）驾驶员，男，31岁，民族:汉，住址:广西壮族自治区贵港市平南县镇隆镇平介村樟塘肚二屯11号；驾驶证号:450821198312201916,准驾车型:a2，驾驶证有效起始日期:2010年1月15日，有效期限:6年，发证机关:广西省壮族自治区桂港市车辆管理所；从业资格证号:----，从业资格类别:j-货运，有效期至:2016年4月15日，发证机关:广东省梅州市交通局。经查，李智彬与车辆所有人孔瑞庆未签订劳动合同。

（三）事故相关单位情况

1、深圳市桦煜家私有限公司。该公司为粤b/987w7号轻型厢式货车所有人，注册地址:深圳市光明新区公明办事处李松萌社区第二工业区第28栋，注册号:----，法定代表人:高雄，经营范围:五金家私、木制家私、家饰的生产与销售及普通货运等。该公司取得了道路运输经营许可，许可证号码:粤交运管许可深字---号，经营范围:普通货运，核发机关:深圳市交通运输委，证件有限期至20__年9月30日。

经查，深圳市桦煜家私有限公司制定了相关安全生产规章制度、安全生产岗位责任制、安全生产教育培训等规章制度，建立了粤b/987w7号轻型厢式货车的车辆技术档案。该公司任命企业法定代表人高雄为公司总经理，负责公司日常管理工作。但该公司存在安全生产教育培训记录不全，安全培训教育不到位的问题；同时，公司在履行车辆、驾驶员以及员工管理等职责方面存在不足。

2、---。----为粤t/33527号重型半挂牵引车所有人，---为个体经营，但办理了《道路运输经营许可证》，许可证号码:粤交运管许可中字----号，业户名称:孔瑞庆；经营范围:普通货运；发证机关:广东省中山市交通运输局；证件有效期至2017年3月31日。

孔瑞庆作为粤t/33527号重型半挂牵引车所有人，聘用李智彬为粤t/33527号重型半挂牵引车驾驶员，未签订相关劳动合同，未组织开展有关安全培训教育工作。

（四）事发路段基本情况

事故现场位于龙大高速公路由北往南方向松岗路段。道路为机动车道、分叉口的一般坡的下坡道路，坡度约为5度，路面完好，干燥路面，单向路宽18米，照明条件为夜间有路灯照明，交通信号方式为交通标志、标线，道路类型为高速公路，最高时速为100公里/小时，最低时速为60公里/小时。

（五）政府部门履职情况

经查，未发现我市交通运输、公安交警等行政主管部门及其工作人员在涉事企业、车辆、人员的行政许可管理，以及高速公路经营管理、高速公路执法过程中存在失职、渎职及其他腐败行为。

（六）其他情况

市公安交警局梅观大队第九中队现有警力13人，负责龙大高速全段、机荷高速水朗至黄鹤收费站路段、福龙路的交通管理，辖区单向全程65公里，根据省政府粤机编办〔1998〕71号文件“高速公路交警按每公里0.95人的标准配备”规定，该中队应配民警62人，民警缺编严重。

二、事故发生经过和应急处置情况及评估

（一）事故发生经过

20__年12月20日4时8分许，杨海君驾驶粤b/987w7号轻型厢式货车（搭载:户学均、高光太、刘再学）沿龙大高速公路由北往南方向行驶至松岗路段时，车头部位与李智彬驾驶的粤t/33527号重型半挂牵引车牵引的豫s/4668挂号重型平板半挂车车尾部位发生碰撞，造成杨海君受伤，户学均、高光太、刘再学当场死亡，两车损坏的道路交通事故。

（二）事故应急处置情况及评估

事故发生后，市领导高度重视，市长许勤立即作出批示:抢救受伤人员，查明事故原因，处理好善后及其他事宜。近期交通事故多发，请张文同志及市交委、交警局高度重视，采取切实措施，严防交通死伤事故发生。副市长张文批示:请市交委、交警局落实交通安全排查整治方案，加强对高、快速路的巡防和车辆检查，督促运输企业落实安全生产主体责任，切实加强源头管理，防止恶性交通事故的再次发生。

市公安局交通警察支队领导及有关处室人员事发后先后到达现场进行指导，对事故处理工作提出了具体指导意见。20日11时10分许，省公安厅交管局高速公路管理处3名有关负责同志来深督查事故处理情况，听取梅观大队工作汇报，详细了解事故现场情况，并对下一步工作做出了指示。

市公安局交通警察支队梅观大队接报后立即安排民警赶赴现场处置，同时通知消防救援及120赶赴现场，开展救援工作。成立了事故处理和善后保障两个工作小组，积极开展事故调查处理及善后工作，快速、准确、有效的实施了应急处置。

深圳市“12·20”较大道路交通事故信息报送渠道通畅，信息流转及时，应急响应迅速，响应程序合法，未发现救援指挥、作业人员失职、渎职现象。经了解，宝安区政府总值班室事发后曾致电梅观大队了解事故情况，但是区政府相关部门未安排人员到达现场处置，反映了我市相关部门在处置高速公路交通事故方面沟通协调不够，特别是公安交警部门与辖区政府之间的应急联动机制有待进一步完善。

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失

（一）人员伤亡及善后处理情况

（二）直接经济损失

目前，该起事故造成直接经济损失预计约为210万元。

四、事故发生原因和事故性质

（一）事故发生原因

1、直接原因

根据深圳市公安局交通警察支队梅观大队《道路交通事故认定书》（深公交（梅观）认字〔20__〕第a00038号）认定:

杨海君驾驶机动车时未与同车道的前车保持足以采取紧急制动措施的安全距离，机动车载人超过核定人数（注:该车驾驶室核载2人，实载4人，超载2人）；李智彬驾驶机动车辆载物严重超载（注:该车载货超过核定载质量100%以上），且在高速公路上正常情况下低于规定的最低时速行驶。

2、间接原因

（1）深圳市桦煜家私有限公司未认真落实驾驶员安全培训教育工作，驾驶员安全生产教育和培训工作不到位。

（2）孔瑞庆作为粤t/33527号重型半挂牵引车所有人和豫s/4688挂号重型平板半挂车实际使用人，未按规定做好粤t/33527号重型半挂牵引车综合性能检测工作，未办理粤t/33527号重型半挂牵引车的《道路运输证》，未履行对驾驶员的安全培训教育职责，车辆安全管理工作不到位。

（二）事故性质

调查组认为，深圳市“12·20”较大道路交通事故是由于粤b/987w7号轻型厢式货车及粤t/33527号重型半挂牵引车驾驶员违反道路交通安全法规，深圳市桦煜家私有限公司及粤t/33527号重型半挂牵引车所有人孔瑞庆安全管理工作不到位，而造成的生产经营性道路交通安全责任事故。

五、事故责任的认定和对责任者的处理建议

根据事故调查情况，调查组对有关事故单位和人员的责任认定和追究提出如下意见:

（一）相关单位责任认定及处理建议

1、深圳市桦煜家私有限公司为粤b/987w7号轻型厢式货车的车属单位，车辆、人员管理和企业安全教育培训等工作不到位，对事故发生负有重要责任。

建议由市交通运输行政主管部门依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）第三十七条、《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》（国家安全生产监督管理总局令第42号）第三条、第十五条第一款的规定，对其进行行政处罚。

2、孔瑞庆作为粤t/33527号重型半挂牵引车的所有人和豫s/4688挂号重型平板半挂车实际使用人，未履行车辆安全管理责任，未按规定做好粤t/33527号重型半挂牵引车综合性能检测工作，未办理粤t/33527号重型半挂牵引车的《道路运输证》从事道路货物运输经营活动，未对驾驶员开展安全培训教育工作，对事故发生负有重要责任。

建议由市交通运输行政主管部门协调中山市交通运输行政主管部门依据《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令第70号）第八十二条、《道路货物运输及站场管理规定》（交通运输部令2012年第1号）第六十五条、第六十八条，对其进行行政处罚。

（二）相关人员责任及处理建议

1、杨海君，粤b/987w7号轻型厢式货车驾驶员，驾驶机动车时未与同车道的前车保持足以采取紧急制动措施的安全距离，机动车载人超过核定的人数，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第四十三条第一款、第四十九条，是导致此事故发生的一方面过错。依照《道路交通事故处理程序规定》第四十六条第一款第(二)项，杨海君对事故发生负有主要责任。

鉴于其行为已涉嫌犯罪，建议移交司法机关处理。

2、李智彬，粤t/33527重型半挂牵引车（牵引豫s/4668挂号重型平板半挂车）驾驶员，驾驶机动车辆载物超过核定载质量100%以上，并在正常情况下以低于规定的最低时速行驶，其行为分别违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第四十八条第一款、《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第七十八条第一款，是导致此事故发生的另一方面过错。依照《道路交通事故处理程序规定》第四十六条第一款第(二)项，李智彬对事故发生负有重要责任。

建议由市公安交警部门依据《中华人民共和国道路交通安全法》、《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》、《深圳经济特区道路交通安全违法行为处罚条例》等法律法规的规定，对其在高速公路上正常情况下低于规定时速行驶、超载及对事故承担次要责任的行为进行行政处罚。

3、高雄，深圳市桦煜家私有限公司法定代表人兼总经理。履行安全生产管理职责不到位，对事故车辆粤b/987w7号轻型厢式货车及驾驶人员安全管理工作不到位，对事故发生负有责任。

建议由市交通运输行政主管部门依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）第三十八条，对其进行行政处罚。

六、事故防范和整改措施

近年来，我市高速公路道路交通事故频发。以20__年为例，我市共发生4起较大生产经营性道路交通安全责任事故，其中3起发生在高速公路，暴露出高速公路交通安全管理职责落实方面存在不足。各相关部门要深刻吸取事故教训，始终把维护人民群众生命财产安全放在首位，以防事故、保安全为核心，以落实企业主体责任为重点，全面加强驾驶人、车辆、道路、环境的安全管理和监督执法，形成“政府统一领导，各部门协调联动，全社会共同参与”的道路交通安全管理工作格局，有效防范和坚决遏制较大及以上道路交通事故。

（一）严厉打击高速公路交通违法行为。市公安交警部门要进一步加强针对高速公路以及其他各类道路的巡逻管控，加大对货运等重点车辆的检查力度，严厉打击和整治超速超员超载、疲劳驾驶、酒后驾驶、吸毒后驾驶、货车违法占道行驶、不按规定使用安全带等各类交通违法行为，全力预防各类道路特别是高速公路交通事故的发生。要研究解决我市高速公路交警力量不足的问题，在人、财、物等资源配置等方面给予相应倾斜，采取有效措施加强高速公路交通安全监督管理，努力扭转我市高速公路交通较大事故多发、高发的不利局面。

（二）切实提升道路交通安全执法效能。市交通运输行政主管部门要会同公安交警部门，进一步推进高速公路全程监控等智能交通管理系统建设，强化科技装备和信息化技术在道路交通执法中的应用，提高道路交通安全管控能力；要进一步整合道路交通管理力量和资源，建立部门、区域联勤联动机制，实现监控信息等资源共享。要协调指导高速公路经营管理单位尽快安装完善全覆盖视频监控系统，并将有关数据和信息接入市交通运输、公安交警部门信息系统，通过建立健全联运机制，尽快实现高速公路执法信息化、科学化管理，切实预防或减少高速公路交通事故的发生。

（三)完善道路交通事故应急救援机制。各区政府(新区管委会）要进一步加强道路交通事故应急救援体系建设，修订完善辖区高速公路交通事故应急救援预案，明确相关部门工作职责，并定期组织演练。市、区（新区）公安交警部门要认真研究解决高速公路交通事故发生后本部门与事发辖区政府在应急处置协同、事故信息通报等方面存在的问题，建立完善高速公路交通事故应急联动机制、信息通报机制和指挥协调机制。

（四）加强针对高速公路重点路段的隐患排查治理工作。市交通运输行政主管部门要督促高速公路经营管理单位切实落实企业安全生产主体责任，针对事故易发、多发的重点路段开展隐患排查治理专项行动，特别是临水临崖、连续下坡、急弯陡坡等事故易发路段要严格按标准安装隔离栅、防护栏、警示灯、警示标牌标语、防撞墙等安全设施，设置标志标线，切实消除各类安全隐患。

（五）加强对驾驶员的安全管理和培训教育。市交通运输行政主管部门要督促道路运输企业加强对从业人员的安全生产教育和培训工作，要从严要求、从严考核、从严管理，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能并提升从业人员的安全操作意识和突发事件应急处置能力。

（六）加强交通安全宣传教育工作。各相关部门要坚持宣传先行，不断拓展宣传的广度和深度。充分发挥主管部门、车辆使用单位、运输行业协会以及社区、学校等社会单位的作用，广泛开展道路交通安全宣传活动，不断提高全民的交通守法意识、安全出行意识。

217事故调查报告篇2

编号：

企业职工因工伤亡事故调查报告书

事故名称： xx厂“1.23”李x重伤事故

填表单位（盖章）：北京xx化工一厂

审核人：

填表时间： 20xx年2月4日

一、企业详细名称：xx化工一厂通讯地址：北京市房山区xx路x号企业委托法人姓名：xxx

联系电话：010-xxxxxxxx邮编xxxxxxx

二、企业经济类型：全民所有制国民经济行业：石油化工行业隶属关系：中央在京企业直接管理部门：中国石化

三、事故发生时间：

四、事故地点：xx厂低压车间分离干燥区(Ⅲ区) 五、事故类别：其它

六、事故的全部原因和直接原因：安全意识淡薄，工作中注意力不集中，自我保护能力意识薄弱。

七、事故严重级别：重伤

九、本次事故损失工作日：90日直接经济损失：待计

十、事故经过：低压车间职工李x上第二个中班李x按规定对低压装置（Ⅲ）区进行正常工艺巡检。23日0时5分，当从二楼离心机巡检完，沿安全扶梯下楼后准备去b线干燥机巡检时，右脚踩到电缆沟盖板斜面，失去重心滑倒。班组人员立即将李x送往医院后转至北京积水潭医院就诊。经医院确诊为右腿胫骨、腓骨骨折。

十一、事故原因分析：

1、低压车间操作工李x，在经常行走熟知的工艺巡检路线上时，思想麻痹，注意力不集中，巡检时未注意到地面的不安全因素，右脚踩到电缆沟盖板斜面，失去重心滑倒。是事故发生的直接原因和主要原因。

2、低压车间在安全管理方面不到位，对本单位现场作业环境危害因素认识不足，事故发生地点的安全扶梯和地面的电缆沟盖板存在不安全因素，没有安全警示标志设置，使职工在上岗工作中应具备良好安全行为准备不够充分是事故发生重要原因。

十三、事故责任分析和对责任者的处理意见：

(1)、李x安全意识淡薄，处于经常行走的工艺巡检路线上时，思想麻痹，注意力不集中，自我保护意识薄弱，导致了事故的发生，对事故负有直接责任，根据公司《安全管理制度》之“事故管理规定”，扣除李x一月份、二月份奖金，并在全厂通报批评。

(2)、事故当时车间值班人员赵xx以及事故当日(1月23日白天)车间值班人张xx，未能按事故管理程序要求及时上报，甚至在厂值班调度会上也未反映此事故，造成了事故迟报，根据公司《安全管理制度》之“事故管理规定”，分别扣除赵xx和张xx一月份、二月份奖金。

(3)、低压车间领导班子职工安全意识教育，特别是节前职工安全教育不深不细，对事故负有管理责任，特别是未能及时上报事故，加大了事故处理的难度，根据公司《安全管理制度》之“事故管理规定”，对低压车间领导班子成员分别给予相应处罚：

①.扣除车间主任宋xx一月份、二月份奖金； ②.扣除车间书记付x一月份、二月份奖金； ③.扣除车间副主任王xx一月份、二月份奖金；

(4)、根据经济责任制考核实行安全否决，扣除低压车间1月份综合奖金。

(5)、安全环保部对职工安全教育不到位负有监督管理责任，根据《厂内部经济责任制考核方案》，对安全环保部1月份经济责任制考核实行安全否决，扣除安全环保部1月份综合奖金。

(6)、副厂长温xx对职工安全教育不到位负有管理责任，根据《厂内部经济责任制考核方案》，扣除1月份奖金的75％。

(7)、厂长马xx对职工安全教育不到位负有管理责任，根据《厂内部经济责任制考核方案》，扣除1月份奖金的50％。

(8)、党委书记刘xx对职工安全教育不到位负有管理责任，根据《厂内部经济责任制考核方案》，扣除1月份奖金的50％。

217事故调查报告篇3

摘要：20xx年11月15日下午3时20分许，由中国中铁股份有限公司施工的杭州地铁一号线萧山湘湖站工地发生坍塌事故。事故造成约10人死亡，13人失踪，20余人受伤。事故造成了约4962万元的经济损失。经过调查分析，引起这次地铁施工事故的直接原因是施工过程不规范，现场施工人员严重缺乏相关工作经验和理论储备，以及业主和相关工程负责人对缩短工期的操之过急。此外，此项工程还出现了层层转包的违规行为。安全教育的欠缺和施工方法的不规范等多方面原因铸成了这起惨痛的坍塌事故。

关键字：土体坍塌，违规操作，不合法转包

一、事故背景

(一)工程概况

1.事故项目名称：杭州铁路一号线建设工程

2.项目内容：建设中的杭州地铁1号线项目，线路总长48公里，共30个站点，项目工程总投资220亿元。其中投资约为82亿元的机电设备项目，由杭州市地铁集团和香港铁路有限公司联合成立的特许经营公司出资、建设并获得25年的特许营运权。

3.铁路概况：车站为地下三层上下重叠的岛式站台结构，车站长161.75米，宽36.6米,深约27米，呈矩形状。最上面层是站厅层，中间层是设备层，下面则是站台层。

(二)项目投资主体，参加各方基本情况及工作关系

1.建设单位：杭州市地铁集团有限责任公司是杭州市政府直属企业，负责杭州市轨道交通工程的建设、营运与管理及其他相关的多种经营服务。杭州地铁运营分公司于20xx年8月成立，为杭州市地铁集团下属单位，主要负责杭州市轨道交通地铁运营与管理。

2.总承包单位：北京城建设计研究总院有限责任公司，是国内第一家城市轨道交通勘察设计总体、总承包单位。

3.分包单位：（1）施工单位：中铁四局集团第六工程有限公司，以土木工程施

工为主导产业，主要经营范围，涉及铁路、公路、机场跑道、各类桥梁、隧道、市政公用工程、工业与民用建筑、高层建筑、给排水及建筑安装工程、城市轨道交通工程，以及铁路、公路桥梁预制构件生产、制造、安装和销售，其他混凝土预制构件销售，施工机械租赁、维修及混凝土加工销售等。

（2）设计单位：持有工程总承包、建筑工程、市政公用工程、工程造价、工程咨询、建筑智能化、境外工程承包、工程监理、测绘、勘察综合类等多项甲级证书

4.监理公司：上海同济工程项目管理咨询有限公司，是同济大学对外服务的大型监理咨询和项目管理企业，工程领域涉及工程招投标、工程监理、造价控制、项目管理等。拥有房屋建筑、市政工程、航空航天、石油、化工、水利、电力、通讯等十多项专项监理甲级资质。

5.监管部主管部门：国家安全生产监督管理总??

6.项目投资主体与参建各方关系示意图

二、事故发生过程

20xx年11月15日下午3时20分许，由中国中铁股份有限公司施工的杭州地铁一号线萧山湘湖站工地发生坍塌事故。一场猝不及防的灾难使杭州成为全国的视线焦点，路面坍塌的长度75米，并下陷15米，正在路面行驶的11辆车陷入深坑。一个长达100米、宽约50米的深坑被瞬间撕开，现场路基下陷6米。来自施工现场东侧河沟以及断裂的地下自来水管、排污管的污水淤泥倾泻而下，淹没了很多失踪人员。

事故发生后省市区各相关单位全力展开救援工作，省市公安消防武警调集近千人第一时间赶到现场开展抢救伤员，排除隐情和维护现场秩序工作，切断电力、自来水，为现场抢险创造条件，地铁集团组织100多名技术人员进行抢险查漏落实现场的安全措施。事故调查组由浙江省安全生产监督管理局、浙江省建设厅和杭州市安全生产监督管理局、市建委以及市监察、公安等部门组成，经过考察研究，认定了事故情况和责任。此外，各机构协调配合，完成了以下相关任务的分配：事发地点的排水和维持秩序、查漏工作，由萧山区负责，公安消防配合；被困施工点人员的抢救工作，以公安消防为主，施工单位配合，施工人员家属的稳定工作由地铁集团和施工单位负责；组织伤员的抢救工作，由市卫生局和萧山区负责；组织专门力量，对事故原因进行彻底细查，对事故责任人依法严处；并且吸取教训、举一反三，严防此类恶性事故再次发生。

三、事故分析

(一)直接原因

1．操作原则不规范

一、基坑的开挖必须分层、分段，且开挖时间不宜过长，每次分层开挖控制在3米，分段开挖保证在15―20米；二、基坑必须先支撑后开挖，并把握好支撑的细节，基坑的'变形要求在受控的状态；三、注意在雨天环境下基坑的及时排水，在完工后，要立即加固混凝土，确保基坑不变形。在事故地点那种松软的土质，挖的太深太快，是事故发生的原因之一。在编号为010107―sj的湘湖站施工设计书中可以看到，塌陷的该段工程在设计图中被分成了38段施工段。每段由8米、9米到7.8米不等。现场土质含水量较高，这样的地质，不仅要基坑内降水保证土质干燥，基坑外也要降水，使得内外压力差尽量减小。然而就事故现场，施工部门并没有做坑外降水。

2.施工过程中业主方过于求快

由内部文件显示，杭州市地铁集团有限责任公司委托上海中鑫建设咨询有限公司代为招标的“杭州地铁1号线湘湖站/湘湖站~滨康路站(19号盾构)”工程，中标时间为20xx年7月24日、编号为20xx-010-07的合同中标金额为30621.4188万元。而此次塌陷的湘湖站，编号则为20xx-010-07-01，原施工计

划在20xx年12月完成。

虽然杭州地铁已提前开工，但在具体站点的施工上，工期仍在一再加速。20xx年初，位于钱江新城的杭州地铁1号线市民中心站成型，这个站点的建设时间从常规的两年左右压缩至13个月，整整提前了11个月。

3.对施工人员的安全技术培训流于形式，甚至不培训就上岗

对施工人员进行上岗培训几乎只有“戴安全帽”。就在杭州地铁出事前的11月12日，深圳地铁一号线项目经理部还组织过年轻的技术人员进行学习。而学习的内容，竟是本应熟练掌握的中铁四局《施工技术管理办法》。

4.“项目部管理”成了转包

中铁四局一公司当时采取项目部的方式管理，后将中标工程分割成若干段，以“综合包干单价制”的方式分包给借用正规公司牌照的大包工头。而大包工头则将自己的劳务二次发包给了若干个小包工头。小包工头们则在开工前临时雇用毫无经验、刚刚从农田洗脚上岸的农民工。中铁内部的一位知情人士承认。大致的程序是，公司组建项目部，由少数资深工程师带年轻技术人员进行现场指导，再发包给小工头负责具体施工。

5.地铁路线多次改动

地铁本来是越直越好，尽量取直。但出于对地铁经济的憧憬，杭州地铁一开始，就被各方的商业利益所影响，对路线进行了多次的改动。

(二)间接原因

1.施工技术问题

施工过程中违规操作、冒险作业，施工过程中基坑严重超挖，支撑体系存在严重缺陷，钢管支撑架设不及时，垫层未及时浇筑，加之基坑监测失效，未采取有效补救措施，造成基坑周边地面塌陷

2.土地太软造成土地滑移

土质太软造成的土地滑移是此次事故的直接原因。土质流失性强、来往车流量大、雨水浸泡等原因造成了基坑内外压差较大，当内外压差积累到一定程度时，土体移动就不可避免。如果在施工过程中能根据土质条件的变化灵活应变，遵循动态设计、动态施工的原则，是不会出问题的。

(三)事故性质

根据对事故原因分析，依据建筑法等相关法律，本事故是典型的责任事故。

四、事故处理

(一)主要责任人：给予杭州地铁集团有限公司董事长、法定代表人丁狄刚、杭州地铁集团有限公司总经理邵剑明行政记过处分；给予杭州地铁集团有限公司副总经理朱春雷、杭州地铁集团有限公司工程部部长李辉煌行政记大过处分；给予杭州市建委副主任裘新谷行政警告处分。

(二)次要责任人：中铁四局集团董事长、法定代表人张河川，中铁四局集团总经理许宝成，中铁四局集团第六工程有限公司董事长、法定代表人焦杰，中铁四局集团第六工程有限公司总经理王卫，中铁四局集团第六工程有限公司总工程师姚松柏，安徽中铁四局设计研究院院长张文禄，分别给予行政警告、行政记过、行政记大过、行政撤职等处分。

（三）受害人：对事故家属和受害人进行安抚和经济等赔偿，并对所有在职人员进行安全再教育，确实落实安全工作。

（四）承包人：按照相关法律法规和建筑规范对承包人所做的各种违规行为进行处罚和赔偿。

同时承包人、建设方、监理单位以及当地建设部门也应结合事故调查和分析作出相应整顿和反思。具体整顿和措施可如下：

1.坚决防止和纠正麻痹松懈思想，切实加强对安全生产工作的组织领导

各地、各部门、各单位要从落实科学发展观和构建社会主义和谐社会的高度，充分认识安全生产的极端重要性，始终坚持和推进安全发展的理念不动摇，进一步认清当前安全生产工作的严峻形势，切实加强对安全生产工作的组织领导，坚决克服麻痹松懈思想和侥幸心理，从事故中吸取教训，用事故教训推动工作，针对安全生产工作存在的薄弱环节和突出问题，制定有针对性的有效措施，严防各类事故发生，确保全省安全生产形势持续稳定好转。全体施工人员都应时刻牢记：可能发生的事情就一定会发生，必须将安全放在第一位，牢记于心！

2.开展建筑、建设工程安全大检查，全面排查安全隐患

各级建设行政主管部门要立即部署在建施工、监理企业开展一次安全生产大检查。检查的重点是：大型公共建筑、高层住宅工程，以及大跨度、深基础、高支模架、高层脚手架、大型起重机械等技术新、施工难度大、工艺要求高的分部。

217事故调查报告篇4

在由第三人侵权导致工伤的情况下，若完全以保险责任的承担来覆盖侵权责任的补偿，因不存在免除侵权人责任的法律和道德基础而不具有可行性。而当同样的过错发生在用人单位身上导致工伤事故的，则可以免除其侵权责任，似有对同一事由因主体差别而有不公平对待的嫌疑。对于事实层面上存在着的保险责任和侵权责任两种责任，如何在法律上进行处理，既取决于我们对劳动法与民法关系的认识和定位，也与工伤保险的范围和保障程度有着密切的联系。

（三）赋予工伤事故赔偿责任双重属性符合我国的基本国情

首先，我国劳动法和民法属于两个并行而独立的领域的特点，决定了这两种不同性质的法律责任可以共存。虽然在理论上对于劳动法与民法之间的关系问题还存在争议，但从劳动法律制度的发展历程来看，它一直是在民法之外发展，在这一意义上，劳动法的存在是一种独立的事实。我国的民事立法中没有对劳动关系进行明确的规范，而《劳动法》第1条就明确规定劳动法调整劳动关系。尽管民法与劳动法之间的相互影响和作用一直在持续，但是控制和减少职业伤害和救济遭受职业伤害的劳动者，却是劳动法和民法所共同担负的责任，只是各自的侧重点不同，二者不同的责任制度构成并不存在相互替代关系。

虽然在民法体系内部，由于现实生活中的某一自然事实符合多个法律构成要件会产生多个请求权竞合问题，存在多种处理方案，但就像民法的赔偿要求与刑事犯罪制裁可能并存在一样，不同法律部门之间对同一现象的调整并不存在相互吸收的问题，否则就失去了各自不同的存在价值。

其次，国外对工伤保险责任与侵权责任关系的处理模式，仅有参考价值，并不足以构成评价我国同类现象的标准。应当承认，在现有对工伤保险责任与侵权责任关系的处理模式中，确认工伤事故责任的双重法律属性并实行双重赔偿非各国通例，甚至可以说是少数做法。但无论是实行工伤保险责任覆盖侵权责任，还是由当事人在二者之中进行选择，或者是侵权责任作为工伤保险责任的补充，都是其特定的法律发展过程及其现实生活要求的反映。法律制度作为一种文化，它是一种地方性知识。而我国现行工伤保险制度的局限性，为侵权行为法在一定范围内对劳动者人身伤害赔偿发挥作用留下了空间。杨立新教授在分析工伤保险待遇不能替代侵权赔偿责任时认为，一是因为保险的数额是固定的，与造成的损害没有相对应的关系，未必能够填补工伤职工的实际损害；二是因为保险不能赔偿精神损害，这两点皆是我国工伤保险的软肋。显然仅仅依靠工伤保险的单一赔偿无法全面满足劳动者的合理诉求。

此外，不免除用人单位工伤赔偿以外的民事赔偿责任，可以祈祷威慑作用，有利于加强其安全生产意识，也是确定双重责任体系是不得不考虑的因素。因用人单位没有尽到安全注意义务而发生的工伤事故，从理论上说是应当可以合理预见而且可以避免该损害的发生的。要求发生工伤事故的用人单位对其过错承担责任，这种具有“惩罚”意义的责任的存在，可以促使其更加积极主动的尽其注意义务，努力避免损害的发生。因此，侵权责任的存在有利于预防损害的发生。对于多数中国企业来说尚未建立起“安全投入是能带来丰厚回报的战略投资”理念，要求其对工伤事故承担侵权责任，某种程度上会迫使其权衡利弊，加大安全投入，从根本上预防安全事故的发生，实现工伤保险制度的最终目标。

（四）坚持工伤事故责任的双重属性与企业负担加重没有必然联系

将无法预料的风险交由社会承担的依据不能成为转嫁可以预见风险的理由。工伤保险实际上是一种转移工伤赔偿的风险和责任的社会共济方式，“社会统筹工伤保险基金实行不同风险企业和行业之间跨阶层风险分担，本企业或雇主跨时间风险分担”。之所以实行无过错责任的归责原则，目的在于加强对劳动者的生命、健康和财产的保护，保证能够在遭遇工伤事故时获得及时的救助和补偿，维持其本人或遗属的正当生活，而不是让用人单位规避本应由其自己承担并有能力承担的责任。在工伤保险中的赔偿责任已经由用人单位的个别责任转化为由社保机构承担的普遍的社会责任。用人单位即使对自己的员工所发生的工伤事故，也仅负间接的补偿责任。只要用人单位依法足额缴纳了工伤保险费，就意味其完成了补偿责任。如果用人单位能够依法履行其对劳动者的安全保障义务，就不会发生保险赔偿责任之外的侵权赔偿责任，当然不存在增加负担问题，而其对因自身过错导致的责任承担，符合基本的社会正义，为理所应当非额外负担。

上述观点可能会遇到的反对意见是，工伤保险缴费费率的浮动可以发挥一定的平衡功能，要求有过错企业额外承担侵权责任必然加重已有的负担。的确，按照现行保险条例的规定，工伤保险实行行业差别费率，用人单位的缴费费率与其工伤保险费使用、工伤发生率等密切相关，但这样的制度安排的效果未能满足提高劳动者工伤待遇的要求是不争的事实，其对遏制高工伤事故率的直接作用因缺乏实证研究，无法仅凭想象盲目加以肯定。

217事故调查报告篇5

事故发生后，公司领导及相关负责人立即赶往项目部，成立了事故处理小组，对事故处理进行详细部署，全力做好家属安抚工作，尽一切努力降低事故所造成的不良影响。

其次，要求现场全面停工，由公司领导组织所有管理人员对现场安全进行拉网式排查整改，尤其对临边防护、楼层水平洞口防护、外挂架防护、卸料平台及大钢模、布料机等进行专项检查整改，对消防、大型机械设备、临时用电设备进行了全面检查。

另外，公司领导主持召开了安全专题会议，强调作业人员的自身防护意识和安全操作技术，并对事故进行全面分析，做出深刻检讨。随后召开了全体施工人员安全大会和特种作业人员安全教育大会。

通过此次事故的教训，项目部深刻反省，将从以下几方面加强安全管理工作，确保安全生产工作。

第一、进一步完善各项安全管理制度。

项目部总结本次事故的教训，将进一步细化安全技术交底制度、安全教育培训制度、班组安全活动制度、安全检查制度、安全管理奖罚制度、项目伤亡事故报告、调查、处理制度、消防保卫管理制度、现场门卫管理制度、项目动火申请制度、文明施工管理办法等各项安全管理制度，制定分包单位用电及特殊工种管理办法等安全管理制度。对施工现场存在的重大危险源进行重新识别，并制定相应的管理措施及安全专项施工方案。

第二、进一步做好安全教育工作，树立安全生产人人有责的氛围

除了对劳务分包单位人员进行严格入场三级安全教育以及日常安全教育外，项目部还将大力实施职工夜校安全教育培训计划。同时，做好各劳务班组班前安全教育工作，对工人进行专业知识以及安全知识的培训教育等，树立安全生产人人有责的氛围。

第三、强化施工现场安全检查，杜绝任何安全隐患的存在。

项目部将定期召开安全措施交底会，深入开展落实公司《安全生产责任制》和《职业健康安全管理制度》;定期组织全体项目管理人员对施工现场进行拉网式检查，对安全隐患逐一排查，绝不放过。

217事故调查报告篇6

一：事故概况

事故发生单位：xx公司xx车间(或部门)

事故发生时间：20xx年xx月xx日星期x(：左右)

事故发生地点：xx车间岗位

起因物：

事故类别：

事故原因：

事故严重级别：

事故损失工作日总数：天

伤亡人员情况：

作业种类：

二、事故损失

总损失：xx万元

(1)直经济损失(元)：xx万元

①人员伤亡后所支出的费用：包括医疗费用(含护理费用)、丧葬费及抚恤费、补助及救济费歇工工资等;

②善后处理费用：包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款偿费用;

③财产损失价值：包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。

(2)间接经济损失(万元)：xx万元

①停产、减产损失的价值：

②工作损失价值：

③源损失价值：

④治理环境污染的费用：

⑤补充新员工的培训费用：

⑥其他损失费用：

三、事故简要经过

事故调查组必须查明事故发生的经过，事故经过应包括以下内容：

(1)事故发生前，事故发生单位生产作业状况;

(2)事故发生的具体时间、地点;

(3)事故现场状况及事故现场保护情况;

(4)事故发生后采取的应急处置措施情况;

(5)事故的报告经过;

(6)事故抢救及事故救援情况;

(7)事故的善后处理情况;

(8)其他与事故发生经过有关的情况。

四、事故原因分析和事故性质认定

(对事故发生进行详细的原因分析，该部分为报告书核心部分)

(1)事故发生的直接原因

直接原因指直接导致事故发生的原因。它可分为三类：

①物的不安全状态。是指由于设备不良所引起的，也称为物的不安全状态。所谓物的不安全状态是使事故能发生的不安全的物体条件或物质条件。

②环境原因。指由于环境不良所引起的。

③人的原因。是指由人的不安全行为而引起的事故。所谓人的不安全行为是指违反安全规则和安全操作原则，使事故有可能或有机会发生的行为。

(2)事故发生的间接原因

间接原因指间接原因产生和存在的原因。包括技术、设计上的原因和管理上的原因。间接原因主要有：

①技术的原因。包括：主要装置、机械、建筑的设计，建筑物竣工后的检查保养等技术方面不完善，机械装备的布置，工厂地面、室内照明以及通风、机械工具的设计和保养，危险场所的防护设备及警报设备，防护用具的维护和配备等所存在的技术缺陷。

②教育的原因。包括：与安全有关的知识和经验不足，对作业过程中的危险性及其安全运行方法无知、轻视不理解、训练不足，坏习惯及没有经验等。

③身体的原因。包括：身体有缺陷或由于睡眠不足而疲劳、酩酊大醉等。

④精神的原因。包括怠慢、反抗、不满等不良态度，焦燥、紧张、恐怖、不和等精神状况，偏狭、固执等性格缺陷。

⑤管理原因。包括：企业主要领导人对安全的责任心不强，作业标准不明确，缺乏检查保养制度，劳动组织不合理等。

(3)事故发生的主要原因

综合以上原因，事故调查组认为事故的性质是一起事故

五、总结事故教训

事故发生单位要认真总结事故的教训，主要是在安全生产管理、安全生产投入、安全生产条件等方面存在那些薄弱环节、漏洞和隐患，要认真对照问题查找根源：

1、事故发生单位应该吸取的教训;

2、事故单位主要负责人应该吸取的教训;

3、事故单位有关主管人员和有关部门应该吸取的教训;

4、从业人员应该吸取的教训;

六、事故防范和整改措施

事故防范和整改措施是在事故调查分析的基础上针对事故发生单位在安全生产方面的薄弱环节、漏洞、隐患等提出的。

七、事故责任认定和对责任者处理的意见

通过事故调查分析，对事故的性质有明确结论。其中对认定为自然事故或非责任事故的可不追究事故责任人，对认定为责任事故的，要按照责任大小和承担责任的不同分别认定下列事故责任者，确定事故主要责任者的原则是以事故的主要原因确定事故的主要责任者。

1、直接责任者：是指其行为与事故发生有直接因果关系的人员。如违章作业人员等。

2、主要责任者：是指对事故发生负有主要责任的人员。如违章指挥者等。

3、领导责任者：是指对事故发生负有领导责任的人员。如有关部门的主管人员。对责任事故者的处理意见包括行政处分、纪律处分或者追究民事责任。

直接责任者就是指其行为与事故发生有直接因果关系的人，行为表现为：

(1)违章指挥或违章作业、冒险作业;

(2)违反安全生产责任制、违反劳动纪律、玩忽职守;

(3)擅自开动机器设备，擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备、设施。

领导责任者就是指其行为对事故发生负有领导责任的人，行为表现为：

(1)没有按规定对从业人员进行安全教育和技术培训，或未经特殊工种考试合格就上岗操作;

(2)缺乏安全技术操作规程或不健全;

(3)设备严重失修或超负荷运转;

(4)缺少或没有安全措施及安全信号、安全标志、安全用具、个人防护用品缺乏或有缺陷;

(5)对现场工作缺乏检查或指导错误的。

主要责任者是指在直接责任者和领导责任者中对事故发生负有主要责任的人。

八、其他附件

1、事故调查组成员单位主管领导及参与事故调查处理的主要人员签字表。

2、事故调查技术鉴定报告等重要证据材料。

217事故调查报告篇7

20xx年4月20日6时20分左右，山河建设集团有限公司在天津生态城南部片区新加坡美食城项目工地，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失227万元。事故发生后，该公司隐瞒不报，直至4月26日死者家属向有关部门举报，经查实，该事故是一起生产安全责任事故。

依据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称安全生产法）、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规和天津市安委会下发的《生产安全事故查处挂牌督办通知书》（津安生督〔20xx〕2号）的要求，经区政府批准，20xx年5月21日成立了由区安全监管局、区监察局、区公安局、区总工会、区建设工程质量安全监管支队及中新天津生态城管委会等部门组成的山河建设集团有限公司“4·20”一般高处坠落死亡事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区汉沽人民检察院反渎职侵权局派员参加，开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因和事故瞒报过程，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况

山河建设集团有限公司（以下简称山河公司）。

山河公司成立于1999年5月12日，为有限责任公司（私营）。注册资本：31560万元人民币；法定代表人：程某财；注册地址：湖北省黄冈市团风县团方大道；从业人员：3000余人；经营范围：建筑施工。该公司具有房屋建筑工程施工总承包特级、地基与基础工程专业承包壹级等资质。山河公司为天津生态城南部片区新加坡美食城项目总承包施工及总包管理工程中标项目总包单位。

（二）相关单位情况

1．建设单位：天津英诺旺地投资有限公司（以下简称英诺公司）。

英诺公司成立于20xx年3月15日，为有限责任公司（私营）。注册资本：3000万元人民币；法定代表人：张甲；注册地址：天津生态城动漫中路126号动漫大厦b1区二层201-99；经营范围：以自有资金向房地产业进行投资，房地产开发与经营等。

2．监理单位：天津开发区建设工程监理公司（以下简称开发区监理公司）。

开发区监理公司成于1992年12月30日，为全民所有制国有企业。注册资本：600万元人民币；法定代表人：夏某阳；注册地址：天津开发区黄海路3号六层605-609室；从业人员：500余人；经营范围：工程监理服务、工程咨询服务、工程造价咨询服务等。

3. 监督单位：中新天津生态城建设管理中心（以下简称建管中心）。建管中心受中新天津生态城建设局委托，负责施工现场监督检查工作。

（三）工程项目基本情况

1. 工程项目整体情况。

天津生态城南部片区新加坡美食城项目立项时间为20xx年3月26日，项目代码为1223535k7210006，总建筑面积23895平方米。其中地上建筑面积为16110平方米，地基为钻孔灌注桩，地下一层、主体结构为框架结构。

该项目共分“天津生态城南部片区新加坡美食城项目桩基工程”和“天津生态城南部片区新加坡美食城项目的总承包施工及总包管理工程”两个标段，分两次招标和施工，中标施工总承包单位均为山河公司。桩基工程已经竣工。发生事故的工程是“天津生态城南部片区新加坡美食城项目总承包施工及总包管理工程”（以下简称美食城项目），该工程招标备案时间为20xx年4月24日，中标开工日期为20xx年4月30日，竣工日期为20xx年8月30日。《建筑工程施工许可证》发证时间为20xx年5月31日，证书编号为20xx-生态建施证-0012。

2. 工程劳务分包合同签订情况。

事故调查过程中，山河公司向事故调查组提交了与天津渤海华鹏建筑工程有限公司签订的两份劳务合同，第一份合同为基础、主体结构劳务合同（编号为20xx-4-23，开工时间为20xx年4月30，竣工时间为20xx年9月30），该合同已履行完毕；第二份合同为砌筑工程施工劳务分包合同（编号为gf-20xx-00010，开工时间为20xx年10月13日，竣工时间为20xx年10月），在第二份合同中明确华鹏公司授权委托张某谋（男，湖北武汉人）为该项目的'代理人。经对华鹏公司法人罗某华及张某谋等人询问和相关书证的比对，确认第二份合同为山河公司自行编制的假合同。事实上，砌筑工程的二次结构砌筑施工是山河公司直接雇佣自然人张某谋组织劳务人员进行施工的。

3. 工程施工情况。

该工程自20xx年1月15日奠基，20xx年12月18日主体封顶，随后转入二次结构混凝土、地上砌筑等施工。由于春节原因，20xx年1月4日，美食城项目建设单位英诺公司向建管中心递交了《工程暂停施工告知书》，建管中心也依规向该工程建设单位下发了《中止施工安全监督告知书》。20xx年3、4月份在没有履行任何复工手续、也未向建管中心报告的情况下，陆续有工人进入该工程工地进行二次结构砌筑施工。

二、事故发生经过、瞒报核查情况

（一）事故发生经过及善后情况

20xx年4月20日上午6时20分左右，张某谋劳务队伍的工人张某福在5楼放砌墙墨线作业时，从没有安全防护的预留洞口坠落至1楼地面（高度约16米，坠落过程中砸穿了2-4楼同位置洞口的防护模板）受重伤，于7时35分经医院抢救无效死亡。

（二）事故瞒报及核查情况

事故发生后，山河公司未按规定向安全生产监管部门及行业主管部门报告。20xx年4月26日，死者家属拨打了110报警电话，中新天津生态城和风路派出所接警，经民警向报警人张某娟（死者长女，湖北省武汉人）了解，4月20日7时左右，张某福在天津生态城南部片区新加坡美食城项目工地施工过程中坠楼，经送泰达医院抢救无效于当日死亡，死者家属自20日来到天津后与山河公司就赔偿问题无法达成协议，张某娟遂向公安机关报警。滨海新区安全监管局接到市安全监管局核查事故的信息后，立即会同中新天津生态城安全监管局等部门进行核查，山河公司、开发区监理公司均否认发生生产安全事故，并出具了书面说明，后经进一步调查确认，4月20日上午6时20分左右，该项目发生一起高处坠落死亡事故，山河公司存在瞒报事故行为。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

事故造成1人死亡。死者，张某福，男，63岁，外来务工人员，湖北省武汉东西湖人。

（二）直接经济损失

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（gb6721-86），认定该事故造成的直接经济损失为227万元。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

张某福在未设防护栏杆、洞口下未张设安全平网的5楼预留洞口（宽约50cm、长约2800cm）旁作业时坠落，并且同位置2-4层洞口设置的防护板不符合安全规定，未起到防护作用，直接坠落至1楼。

（二）间接原因

1. 山河公司施工中安全生产主体责任落实不到位。

（1）违规分包。将建设工程分包给不具备砌筑作业分包资质的自然人张某谋。

（2）违规施工。在没有履行任何复工手续也未向建设监管部门报告的情况下擅自施工，施工期间中标项目经理、安全经理不在现场管理。

（3）安全教育、告知和检查缺失。未对张某福等作业人员进行安全教育培训；未向作业人员告知临边作业的危险性；违规施工期间现场检查缺失，现场临边防护不到位的事故隐患未能得到及时发现和消除。

2. 开发区监理公司

对建设项目施工现场安全生产条件及施工单位履行安全职责情况督促检查不到位。发现施工现场没有履行复工手续施工，只是向施工方提出停止施工的要求，但在施工方拒绝接收监理通知单的情况下，未向建设行政主管部门报告，放任违规施工行为；同时施工现场存在事故隐患，未督促整改，未尽到监管职责。

（三）事故性质

经调查认定，山河公司“4·20”一般高处坠落事故是一起隐瞒不报的生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）事故责任人员的责任认定及处理建议

1. 程某财，山河公司法定代表人，负责公司的全面工作。履行安全生产管理职责不到位。未认真督促、检查安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。其行为违反《安全生产法》第十八条第（五）项之规定，对事故发生负有领导责任。建议中新天津生态城管委会（安全监管部门）依据《安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，对其处以20xx年年收入30%的罚款。

2. 何某，山河公司天津分公司副总经理，是该项目的主要负责人。未履行安全生产管理职责。事故发生后没有依法报告事故。其行为违反《安全生产法》第八十条第二款之规定，对瞒报事故负直接责任。建议中新天津生态城管委会（安全监管部门）依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项之规定，对其处以20xx年年收入60%的罚款。

3. 周某旺，开发区监理公司美食城项目总监理工程师代表，是该项目安全监理的直接负责人。发现施工现场没有履行复工手续施工，向总包方下达监理通知单要求停止施工，但在总包方不接收的情况下，没有向本单位负责人报告，也未向建设行政主管部门报告，履行安全职责不到位。其行为违反《安全生产法》第二十二条第（五）项和第四十三条第一款之规定，对事故发生负有责任。建议开发区监理公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、安监总局第11号令）第十二条第（七）项之规定，给予其行政记过处分。

4. 张乙，开发区监理公司美食城项目监理机构负责人及总监理工程师，未根据工程进展检查监理人员工作情况，致使项目总监理工程师代表履行安全生产监理职责不到位，放任违规施工行为。其行为违反《安全生产法》第二十二条第（五）项和《建设工程监理规范》（gb/t50319-20xx）中3.2.1第3条之规定，对事故发生负有责任。建议开发区监理公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、安监总局第11号令）第十二条第（七）项之规定，给予其行政警告处分。

（二）事故责任单位的责任认定及处理建议

1. 山河公司施工中安全生产主体责任落实不到位。将建设工程分包给不具备砌筑作业分包资质的个人；在没有履行任何复工手续也未向监管机构报告的情况下带隐患施工，施工期间中标项目经理、安全经理不在现场管理；安全教育、告知、检查缺失，现场事故隐患未能得到及时消除；事故发生后，存在瞒报行为。其行为违反《安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十一条、第四十六条第一款和第八十条第二款之规定，对事故发生负有责任。综合裁量，建议中新天津生态城管委会（安全监管部门）依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十六条第（一）项之规定，对其处以100万元的罚款，依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，对其处以20万元的罚款，共计120万元。依据《天津市建设工程施工安全管理条例》、《关于加强我市建设工程生产安全事故行政处罚工作的通知》（建筑〔20xx〕16号）规定，建议市建委对其处以停止在天津市参加投标活动3个月的行政处罚。

2. 开发区监理公司教育和督促项目监理人员严格执行本单位的安全生产规章制度不够。监理人员发现施工现场没有履行复工手续施工，只是向施工方提出停止施工的要求，但在施工方拒绝接收监理通知单的情况下，未向建设行政主管部门报告，放任违规施工行为；同时施工现场存在事故隐患，未督促整改，未尽到监理职责。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第十四条第二款之规定，建议中新天津生态城管委会（建设行政主管部门）依据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条第（三）项之规定，对其处以10万元的罚款。

六、事故防范和整改措施

（一）认真落实企业安全生产主体责任

山河公司要深刻吸取事故教训，严格执行建筑施工相关法律法规、规章制度，全面履行安全生产主体责任。一是要建立和完善项目的安全管理体系，使项目施工全过程受控；二是加强外包队伍的管理，严禁将工程发包给不具备相应资质的单位或个人；三是落实安全教育培训，提高管理人员、作业人员安全责任和技能，未经安全生产教育和培训合格的人员，不得安排其上岗作业；四是向作业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素和防范措施；五是开展全面安全隐患排查，落实日常安全巡查，及时消除施工现场物的不安全状态，纠正现场作业人员的不安全行为；六是依法依规报告生产安全事故，杜绝瞒报、迟报和漏报行为。

开发区监理公司要建立健全隐患排查等规章制度，依法认真履行监理职责。加强对监理人员的管控，确保监理人员认真履职；严格审查外包队伍资质；在实施监理过程中，要加强施工现场安全隐患巡查，发现安全事故隐患，及时要求施工单位整改或暂停施工，并及时报告建设单位；施工单位拒不整改或者不停止施工的，要及时向建设行政主管部门报告。

（二）认真落实行业主管部门安全生产监管责任

中新天津生态城建设管理中心作为行业主管部门，要加强对区域各建设项目的安全监管，认真组织开展专项检查，做好日常巡查。对项目建设过程中的违法违规行为要及时发现并查处，要督促建设单位落实安全主体责任，确保项目建设的安全。

中新天津生态城管委会要在事故结案3个月后，对事故相关单位的事故防范和整改措施的落实情况进行检查。

217事故调查报告篇8

xx单位x月x日(事故类别)事故调查报告

x年x月x日x时x分，位于xx市路号的xx单位发生一起起重伤害事故，造成x人死亡，直接经济损失xx万元。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)相关规定，经xx市政府同意，成立了由xx市安全监管局、监察局、公安局、总工会及xx部门组成的事故调查组，对该起事故进行调查。事故调查组通过现场勘查、专家鉴定和多方取证，查清了事故发生的经过、原因和性质。

一、事故基本情况

此部分内容是事故调查中管理责任认定的事实依据，包括以下几方面内容：

1.事故发生单位及相关责任单位的基本情况;

2.单位及相关人员资质情况;

3.事故点事发前的不安全状况;